出生醫(yī)學(xué)證明
在平日的學(xué)習(xí)、工作和生活里，大家對證明都不陌生吧，證明具有憑證作用，持有者可以憑借它證明自己的身份、經(jīng)歷或某事真實性。我敢肯定，大部分人都對擬定證明很是頭疼的，以下是小編整理的出生醫(yī)學(xué)證明，歡迎大家分享。
出生醫(yī)學(xué)證明1
近日，我省在石家莊召開全省出生醫(yī)學(xué)證明管理暨培訓(xùn)會議，對《出生醫(yī)學(xué)證明》管理相關(guān)政策法規(guī)進行培訓(xùn)，并安排部署《出生醫(yī)學(xué)證明》專項督導(dǎo)檢查工作。
《出生醫(yī)學(xué)證明》是由助產(chǎn)機構(gòu)出具的證明孩子出生狀況和血親關(guān)系的法律文書。近年來，隨著《出生醫(yī)學(xué)證明》社會功能的不斷擴大，群眾對《出生醫(yī)學(xué)證明》的關(guān)注程度不斷增強，對《出生醫(yī)學(xué)證明》管理工作提出了更高要求。為提高《出生醫(yī)學(xué)證明》管理水平，規(guī)范簽發(fā)流程，維護法律證件的嚴肅性，省衛(wèi)生廳決定對全省《出生醫(yī)學(xué)證明》管理工作進行專項督導(dǎo)檢查。此次專項督導(dǎo)工作從20xx年7月開始，預(yù)計10月結(jié)束，從《出生醫(yī)學(xué)證明》各項制度、規(guī)章的落實情況、人員配置、檔案留存、簽發(fā)流程等入手，及時糾正《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)機構(gòu)、人員工作中存在的`問題，對確實違規(guī)違法的人員和機構(gòu)進行處罰，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)水平。
來自全省各設(shè)區(qū)市、定州、辛集市衛(wèi)生局、婦幼保健機構(gòu)及委托機構(gòu)80人參加了會議。
出生醫(yī)學(xué)證明2
委托人：-性別：女 出生年月：20xx年xx月xx日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：------------
聯(lián)系電話：-----------
受托人：--- 性別：男 出生年月：20xx年xx月xx日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：-----
聯(lián)系電話：-------
與委托人關(guān)系：----
委托人因不能親自來婦幼辦理 出生醫(yī)學(xué)證明 領(lǐng)取事宜，特委
托受托人---代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為***的 出生醫(yī)學(xué)證明 。
凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書之日起至受托人領(lǐng)取 出生醫(yī)學(xué)證明 之日止。
委托人簽名： 受托人簽名：
20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日
出生醫(yī)學(xué)證明3
第一章總則
第一條為了規(guī)范全省《出生醫(yī)學(xué)證明》管理，根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、國家衛(wèi)生計生委、公安部及安徽省衛(wèi)生計生委、公安廳有關(guān)文件精神，結(jié)合我省實際，制定本管理辦法。
第二條《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》出具的，證明新生兒出生狀態(tài)、血親關(guān)系，申報國籍、戶籍，取得公民身份號碼的法定醫(yī)學(xué)證明。
第三條我省境內(nèi)出生的新生兒，應(yīng)當(dāng)依法獲得《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第二章管理
第四條《出生醫(yī)學(xué)證明》由國家衛(wèi)生計生委監(jiān)制，并統(tǒng)一編號。
第五條各級衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理工作，可以委托相關(guān)機構(gòu)負責(zé)《出生醫(yī)學(xué)證明》的事務(wù)性管理工作。
省衛(wèi)生計生委托安徽省婦幼保健所負責(zé)全省《出生醫(yī)學(xué)證明》的事務(wù)性管理工作。
第六條各級衛(wèi)生計生行政部門和委托管理機構(gòu)應(yīng)明確職責(zé)與任務(wù)，建立完善規(guī)章制度，加強監(jiān)督，規(guī)范服務(wù)。
第七條各縣(區(qū)、市)衛(wèi)生計生行政部門或委托管理機構(gòu)應(yīng)將轄區(qū)內(nèi)經(jīng)依法審批并獲得助產(chǎn)技術(shù)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療保健機構(gòu)名單登記造冊，確定《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機構(gòu)，報上級主管部門備案并通報同級公安機關(guān)。如有變動，應(yīng)及時通報同級公安機關(guān)并定期上報主管部門備案。
第八條各縣(區(qū)、市)衛(wèi)生計生行政部門或委托管理機構(gòu)嚴格按照《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章和補發(fā)專用章標(biāo)準(zhǔn)及式樣統(tǒng)一刻制印章，配發(fā)至簽發(fā)機構(gòu)，并將印章式樣抄送上級管理機構(gòu)和同級公安機關(guān)備案。簽發(fā)機構(gòu)變更名稱或印章發(fā)生毀損等情況應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政部門或委托管理機構(gòu)報告，申請刻制新印章。
第九條各級委托管理機構(gòu)和各簽發(fā)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善運送和保管《出生醫(yī)學(xué)證明》，因潮濕、破損或丟失的，應(yīng)將數(shù)量、編號及時上報上級委托管理機構(gòu)并申明作廢。必要時立即向公安機關(guān)報案。
各級委托管理機構(gòu)和簽發(fā)機構(gòu)要嚴格控制廢證率，加強廢證的管理。認真登記廢證編號和作廢原因，在《出生醫(yī)學(xué)證明》三聯(lián)上分別標(biāo)識作廢或加蓋作廢章，定期逐級回收，由省婦幼保健所統(tǒng)一銷毀。
第十條各級衛(wèi)生計生行政部門或委托管理機構(gòu)受理《出生醫(yī)學(xué)證明》相關(guān)投訴、舉報，并組織對《出生醫(yī)學(xué)證明》真?zhèn)蔚募夹g(shù)鑒定。
第十一條各級衛(wèi)生計生行政部門和委托管理機構(gòu)應(yīng)協(xié)調(diào)各簽發(fā)機構(gòu)與婦幼保健機構(gòu)建立良好的信息交流、協(xié)作機制，相互配合做好《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與孕產(chǎn)婦保健管理和兒童保健管理工作的銜接。
第十二條各簽發(fā)機構(gòu)要加強對《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)管理，建立簽發(fā)管理制度，嚴格簽發(fā)程序，專人負責(zé);設(shè)專人分別管理空白《出生醫(yī)學(xué)證明》、填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》和加蓋《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章。嚴禁在空白《出生醫(yī)學(xué)證明》加蓋《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章。嚴禁出具虛假信息的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第十三條加快《出生醫(yī)學(xué)證明》的信息化進程，建立《出生醫(yī)學(xué)證明》管理信息與公安等部門共享機制。各縣(區(qū)、市)委托管理機構(gòu)定期將轄區(qū)內(nèi)簽發(fā)機構(gòu)名單、《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放號段、廢證編號逐級報送至省婦幼保健所。實現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》信息化管理的地區(qū)還應(yīng)定期將《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)個案信息逐級報送省婦幼保健所，再由省婦幼保健所統(tǒng)一將相關(guān)信息通報省級公安機關(guān)。
第十四條各委托管理機構(gòu)和簽發(fā)機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)對新生兒及其監(jiān)護人提供的個人資料嚴格保密并妥善保存。
第十五條《出生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)登記本、《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)登記表、《出生醫(yī)學(xué)證明》存根，以及申請人提交有關(guān)證明材料和電腦保存電子文檔等相關(guān)資料均應(yīng)按檔案管理要求，按首次簽發(fā)、換發(fā)、補發(fā)分類進行整理、歸檔，永久保存。
第三章申領(lǐng)
第十六條實行按屬地逐級申領(lǐng)制度。各簽發(fā)機構(gòu)向轄區(qū)所在地縣(區(qū)、市)委托管理機構(gòu)，縣(區(qū)、市)委托管理機構(gòu)向所在市委托管理機構(gòu)，各市委托管理機構(gòu)向省婦幼保健所逐級申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第十七條嚴禁向未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的任何機構(gòu)和個人發(fā)放《出生醫(yī)學(xué)證明》。嚴禁跨地區(qū)、跨機構(gòu)出借、轉(zhuǎn)讓《出生醫(yī)學(xué)證明》。嚴禁倒賣《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第十八條各級委托管理機構(gòu)在辦理下級單位申領(lǐng)時，應(yīng)查驗單位介紹信、申領(lǐng)人有效身份證件、核對申領(lǐng)數(shù)量及編號并填寫登記本。
第十九條各級委托管理機構(gòu)和簽發(fā)機構(gòu)應(yīng)對領(lǐng)取的《出生醫(yī)學(xué)證明》進行登記，并按出生證編號先后順序使用。
第二十條各級委托管理機構(gòu)和各簽發(fā)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定時間上報《出生醫(yī)學(xué)證明》申領(lǐng)計劃和管理使用情況統(tǒng)計報表。
第四章首次簽發(fā)
第二十一條經(jīng)依法審批并獲得助產(chǎn)技術(shù)執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)分娩的新生兒，由該助產(chǎn)機構(gòu)首次簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第二十二條無法核定新生兒母親信息的新生兒，不能獲得《出生醫(yī)學(xué)證明》。國內(nèi)公民收養(yǎng)查不到生父母的嬰兒以及社會福利機構(gòu)撫養(yǎng)的孤兒，不予辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第二十三條各簽發(fā)機構(gòu)應(yīng)明確相關(guān)人員職責(zé)，助產(chǎn)機構(gòu)接生人員負責(zé)規(guī)范填寫分娩信息;簽發(fā)人員負責(zé)查驗新生兒父母、領(lǐng)證人等相關(guān)有效身份證件，留存復(fù)印件，規(guī)范打印或填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》;印章管理人員負責(zé)審核，并在審核無誤后加蓋《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章。
第二十四條《出生醫(yī)學(xué)證明》應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字和符合國家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字符號打印，或用藍黑色鋼筆、碳素筆一次填寫，所有項目要齊全、字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確、不得勾畫涂改。
各助產(chǎn)機構(gòu)在辦理入院登記時應(yīng)核對分娩產(chǎn)婦有效身份證件信息，并留存復(fù)印件。新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記產(chǎn)婦信息不一致的，應(yīng)當(dāng)提供親子鑒定證明。
對于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親應(yīng)提供本人簽字的書面聲明，簽發(fā)機構(gòu)可在《出生醫(yī)學(xué)證明》上父親信息欄目處填寫"/"。
第二十五條各簽發(fā)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)增強服務(wù)意識，合理設(shè)計簽發(fā)流程，方便群眾申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》。應(yīng)廣泛宣傳《出生醫(yī)學(xué)證明》管理、申領(lǐng)和使用規(guī)定，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好新生兒姓名、相關(guān)證明材料的準(zhǔn)備。
新生兒父母應(yīng)在出院前申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》。確因特殊情況出院前未申領(lǐng)的，須在出生一個月之內(nèi)申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第二十六條對在助產(chǎn)機構(gòu)外出生的新生兒，由出生地縣(區(qū)、市)委托管理機構(gòu)簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
在本辦法下發(fā)后在助產(chǎn)機構(gòu)外出生的`新生兒申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》時，應(yīng)出具下列證明材料：
1、由新生兒父母(監(jiān)護人)出具的"親子關(guān)系聲明";
2、接生人員出具的接生人員身份信息及接生情況證明;
3、親子(母子)鑒定證明;
4、新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件;
5、領(lǐng)證人有效身份證件原件和復(fù)印件。
在未取得助產(chǎn)技術(shù)執(zhí)業(yè)許可的機構(gòu)分娩的新生兒申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》，參照醫(yī)療機構(gòu)外分娩申領(lǐng)。
第二十七條各簽發(fā)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好發(fā)放登記，領(lǐng)證人在《出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放登記本》上簽字。
領(lǐng)證人不是新生兒母親的，需提供新生兒母親簽字的書面委托書。
第二十八條《出生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件記載的信息原則上不得變更。
第二十九條《出生醫(yī)學(xué)證明》免費簽發(fā)，嚴禁收費和搭車收費。
第五章?lián)Q發(fā)
第三十條因當(dāng)事人或簽發(fā)機構(gòu)責(zé)任導(dǎo)致原《出生醫(yī)學(xué)證明》無效，或由公安機關(guān)提供相關(guān)證明不能進行出生登記，或提供親子鑒定證明要求變更父親或母親信息的，可以向原簽發(fā)機構(gòu)申請換發(fā)。
第三十一條簽發(fā)機構(gòu)不得為當(dāng)事人以變更新生兒姓名為理由換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第三十二條簽發(fā)機構(gòu)在辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)時，應(yīng)審驗下列證明材料：
1、新生兒父母出具的書面申請;
2、原《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁(已入戶的)或正副頁(未入戶的);
3、原《出生醫(yī)學(xué)證明》存根復(fù)印件;
4、新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件;
5、領(lǐng)證人有效身份證件原件和復(fù)印件;
6、其他有關(guān)證明材料。
第三十三條原簽發(fā)機構(gòu)根據(jù)當(dāng)事人提供的《出生醫(yī)學(xué)證明》正、副頁完整情況，按當(dāng)事人換發(fā)原因核定相應(yīng)材料予以換發(fā)。換發(fā)后，原證件由原簽發(fā)機構(gòu)歸檔保存，并做好相關(guān)登記。
第三十四條有下列情形之一的，《出生醫(yī)學(xué)證明》視為無效。
1、《出生醫(yī)學(xué)證明》手寫時未用藍黑色鋼筆或碳素筆的;
2、《出生醫(yī)學(xué)證明》被涂改的、填寫字跡不清的、有關(guān)項目填寫不真實的;
3、私自拆切《出生醫(yī)學(xué)證明》副頁的;
4、《出生醫(yī)學(xué)證明》未加蓋《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章的;
5、《出生醫(yī)學(xué)證明》為非法印制的、偽造、倒賣、轉(zhuǎn)讓、出借的;
6、其他法律法規(guī)規(guī)定的無效情形。
第六章補發(fā)
第三十五條因遺失、被盜等情況喪失《出生醫(yī)學(xué)證明》原件正頁或副頁的，可以向原簽發(fā)機構(gòu)所在地縣(區(qū)、市)委托管理機構(gòu)申請補發(fā)。
第三十六條補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》只適用于1996年1月1日以后出生的新生兒。
第三十七條原簽發(fā)機構(gòu)所在地縣(市、區(qū))委托管理機構(gòu)在辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)時，應(yīng)審驗下列證明材料：
1、新生兒父母出具的書面補發(fā)申請;
2、原《出生醫(yī)學(xué)證明》作廢公告;
3、原《出生醫(yī)學(xué)證明》存根聯(lián)復(fù)印件;
4、新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件;
5、新生兒父母戶口登記簿原件和復(fù)印件;
6、領(lǐng)證人有效身份證件原件和復(fù)印件。
第三十八條原簽發(fā)機構(gòu)所在地縣(區(qū)、市)委托管理機構(gòu)給予情況屬實的補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》，加蓋《出生醫(yī)學(xué)證明》補發(fā)專用章，并做好相關(guān)登記。
第三十九條公安機關(guān)未辦理出生登記前遺失《出生醫(yī)學(xué)證明》者，補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》正副頁;辦理出生登記后遺失《出生醫(yī)學(xué)證明》者，只補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁。
第七章責(zé)任
第四十條醫(yī)療保健機構(gòu)或人員未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門母嬰保健助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)許可，擅自出具《出生醫(yī)學(xué)證明》的，依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》第四十條規(guī)定，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政部門給予警告，責(zé)令停止違法行為，沒收違法所得。違法所得5000元以上的，并處違法所得3倍以上5倍以下的罰款;沒有違法所得或違法所得不足5000元的，并處5000元以上2萬元以下的罰款。
第四十一條對于出具虛假《出生醫(yī)學(xué)證明》的有關(guān)責(zé)任人，依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》第三十七條、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》第四十一條有關(guān)規(guī)定，依法給予行政處分;造成嚴重后果的，由原發(fā)證部門撤銷其相應(yīng)的母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)資格或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
第四十二條對于違反本辦法其他規(guī)定的管理機構(gòu)、簽發(fā)機構(gòu)或工作人員，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，情節(jié)嚴重的取消簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》資格，并給予有關(guān)責(zé)任人行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章附則
第四十三條本辦法自下發(fā)之日起施行。原《安徽省<出生醫(yī)學(xué)證明>管理辦法》(衛(wèi)婦秘〔20xx〕650號)作廢。
第四十四條本辦法親子鑒定證明指經(jīng)省司法廳審核登記的司法鑒定機構(gòu)和司法鑒定人出具的親子關(guān)系證明。
第四十五條各市可根據(jù)實際情況，制定實施細則。
辦理出生醫(yī)學(xué)證明流程,出生醫(yī)學(xué)證明怎么開
1、《出生醫(yī)學(xué)證明》辦理時間：每周一到周五全天。
2、備齊父母身份證原件和接生醫(yī)院出具的新生兒《出生醫(yī)學(xué)記錄》進行辦理。
(1)憑夫婦雙方身份證明等相關(guān)證明在分娩醫(yī)院領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)記錄》。
(2)持夫婦雙方身份證明和《出生醫(yī)學(xué)記錄》到產(chǎn)婦戶口所在辦理程序地的婦幼保健院(所)領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》。
(3)辦理程序：
a、持接生醫(yī)院出具的《出生醫(yī)學(xué)記錄》在掛號處交費。
b、辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》。
c、自填單一般有以下內(nèi)容：父母姓名，身份證號，民族，嬰兒姓名，嬰兒申報戶口地址，母親居住地址，床位號等。如果剛住院時還沒想好寶寶的名字，可以先用小名代替。但在出院以前，一定要給寶寶取好大名，不然有些醫(yī)院是不會發(fā)放《出生證》的。證;接生人員出具的接生情況證明，兒童父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地居民(村民)委員會或單位出具的證明;父母或監(jiān)護人的身份證復(fù)印件。補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》只適用于1996年1月1日以后出生的嬰兒。1996年1月1日以前出生的公民，一律不予補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。如出國等需要出生醫(yī)學(xué)證明，以公證部門出具的出生公證書"作為合法有效證件。
出生醫(yī)學(xué)證明4
《出生醫(yī)學(xué)證明》，是由醫(yī)院出具的、能夠證明嬰兒出生時間、性別、出生地、生父母等，并具有一定證明力的書面材料，長期有效，并可做為嬰兒登記戶口的依據(jù)。嬰兒出生證明主要是針對醫(yī)院新生兒的詳細情況進行記錄。
申請人，姓名，性別，民族，出生年月，身證號，地址。
然后再寫關(guān)系人，父母，等(同上)
特此證明
落款
年月日（蓋章）
帶身份證，戶口本，相片，到公證處公證，即可。
填表及辦理出生證明須知
1、填表要求：新生兒姓名一欄可空項其余項目均需如實填寫不得空項。父、母親姓名需與身份證明、住院病歷上的姓名一致，否則不能辦理出生證明。職業(yè)、單位可簡寫或?qū)憻o。父、母雙方戶口地址需與戶口本上(第一頁)地址一致。嬰兒戶口隨父、隨母請畫圈。
2;在您的孩子出生后20天之內(nèi)務(wù)必辦理出生證明，請?zhí)崆捌鸷貌⒋_定嬰兒的.名字。
3、需帶證件如下：嬰兒父、母雙方的身份證原件(復(fù)印件及過期身份證均無效)、父母雙方的戶口本原件(集體戶口和外地戶口可帶復(fù)印件)、生育服務(wù)證或結(jié)婚證(未婚者需嬰兒父母寫未婚申明)，另需帶上出院通知單。
4、根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)規(guī)定證件不齊不能辦理出生證明。
5、辦理出生證明需嬰兒父母親自辦理。如嬰兒父母不能親自辦理，委托他人代辦需寫一份委托書，并帶齊雙方證件。(嬰兒父母只來一位辦理即可)。出生證明打印好后嬰兒姓名不能更改。
出生醫(yī)學(xué)證明5
第一條 依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《吉林省母嬰保健條例》、《吉林省<出生醫(yī)學(xué)證明>管理辦法》,制定本細則，出生醫(yī)學(xué)證明 管理。
第二條 《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》的規(guī)定，由依法取得執(zhí)業(yè)許可和《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)權(quán)的助產(chǎn)機構(gòu)出具的證明新生兒出生時間、出生地點、出生時的健康狀況與父母的血親關(guān)系，申報國籍、戶籍和取得公民身份證號碼的法定醫(yī)學(xué)證明。
第三條 凡在我市出生的新生兒，應(yīng)當(dāng)依據(jù)本細則獲得衛(wèi)生部統(tǒng)一制發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第四條 《出生醫(yī)學(xué)證明》必須加蓋“出生醫(yī)學(xué)證明專用章”方可生效。
第五條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立《出生醫(yī)學(xué)證明》管理辦公室，負責(zé)《出生醫(yī)學(xué)證明》在本轄區(qū)內(nèi)的發(fā)放、指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督管理。
第六條 各縣(市)、區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門管理人員，并在市《出生醫(yī)學(xué)證明》管理辦公室登記備案。
第七條 長春市衛(wèi)生局負責(zé)統(tǒng)一制作“出生醫(yī)學(xué)證明專用章”，報公安部門備案。同時向社會公布簽發(fā)機構(gòu)名單。
第八條 取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的助產(chǎn)機構(gòu)，必須通過盛市衛(wèi)生行政部門考核、驗收，獲榷出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)權(quán)，方可簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第九條 助產(chǎn)機構(gòu)負責(zé)對本機構(gòu)出生的新生兒簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第十條 助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強管理，明確責(zé)任，并且制定專門的簽發(fā)管理制度。
(一)經(jīng)過市級衛(wèi)生行政部門的專門培訓(xùn)，并在市《出生醫(yī)學(xué)證明》管理辦公室備案的人員，方可承擔(dān)本機構(gòu)《出生醫(yī)學(xué)證明》的簽發(fā)。
(二)應(yīng)當(dāng)由2人分別負責(zé)《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)、登記和“出生醫(yī)學(xué)證明專用章”的使用，并實行證、章分開，相互監(jiān)督，嚴格管理。
(三)新生兒父母或監(jiān)護人在領(lǐng)榷出生醫(yī)學(xué)證明》時，應(yīng)當(dāng)在“出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)登記”上簽名。
(四)簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》的助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備微機、打印設(shè)施，使用全省統(tǒng)一的《出生醫(yī)學(xué)證明》軟件。
第十一條 助產(chǎn)機構(gòu)接收孕產(chǎn)婦住院時，應(yīng)當(dāng)向孕產(chǎn)婦或家屬發(fā)放《<出生醫(yī)學(xué)證明>簽發(fā)告知書》。
第十二條 《出生醫(yī)學(xué)證明》的填寫，依據(jù)《分娩登記本》、父母身份證及戶口簿，家庭住址以戶口簿為準(zhǔn)(流動人口以落戶地址為準(zhǔn))。《分娩登記本》作為核查、補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》的依據(jù)之一，應(yīng)當(dāng)妥善管理，永久保存。
第十三條 凡戶口在外地的產(chǎn)婦在長春市助產(chǎn)機構(gòu)分娩，助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《分娩登記本》和新生兒父母或監(jiān)護人的身份證或戶口簿簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》，并做好“出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)登記”，出生醫(yī)學(xué)證明《出生醫(yī)學(xué)證明 管理》。
第十四條 未在助產(chǎn)機構(gòu)出生的新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》，由長春市《出生醫(yī)學(xué)證明》管理辦公室負責(zé)簽發(fā)。簽發(fā)時應(yīng)當(dāng)核實有關(guān)情況，新生兒父母或監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)出具下列證明材料：
(一) 由新生兒父母或監(jiān)護人出具的“親子關(guān)系聲明”。
(二) 具備下列材料之二者可作為親子關(guān)系的旁證：
1、由新生兒父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地派出所社區(qū)民警出具的蓋有公章和簽字的證明材料和當(dāng)?shù)鼐用?村民)委員會或機構(gòu)出具的蓋有公章和簽字的`證明材料。
2、具有鑒定資格的相關(guān)機構(gòu)出具的親子鑒定證明。
3、助產(chǎn)機構(gòu)出具分娩證明，并有接生人員簽字和助產(chǎn)機構(gòu)公章。
初審合格后打傭出生醫(yī)學(xué)證明》，待接生人員簽字后，復(fù)審蓋章生效。
證明材料由市《出生醫(yī)學(xué)證明》管理辦公室永久保存。
第十五條 單親新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》的簽發(fā)，由母親或者父親任何一方出具書面說明，并經(jīng)當(dāng)?shù)毓C機關(guān)公證，助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予簽發(fā)，《出生醫(yī)學(xué)證明》的正、副頁允許只填寫一方信息，并將公證資料長期保存。
第十六條 有下列情形之一的，《出生醫(yī)學(xué)證明》無效：
(一)無接生人員簽名的;
(二)無新生兒母親簽名或未蓋名章的;
(三)新生兒母親和接生人簽字未用鋼筆或碳素筆填寫的;
(四)被涂改、字跡不清、項目填寫不全(單親新生兒的《出生醫(yī)學(xué)證明》除外)或某些項目填寫不真實的;
(五)私自剪切《出生醫(yī)學(xué)證明》副頁的;
(六)未蓋助產(chǎn)機構(gòu)“出生醫(yī)學(xué)證明專用章”的;
(七)助產(chǎn)機構(gòu)“出生醫(yī)學(xué)證明專用章”未在當(dāng)?shù)毓膊块T備案的;
(八)非法印制的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
第十七條 換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。
(一)因助產(chǎn)機構(gòu)的責(zé)任導(dǎo)致《出生醫(yī)學(xué)證明》無效的，應(yīng)由原助產(chǎn)機構(gòu)及時予以換發(fā)，并做好“出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)登記”。
(二)因當(dāng)事人的責(zé)任導(dǎo)致《出生醫(yī)學(xué)證明》無效的，應(yīng)到縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門委托的機構(gòu)換發(fā)，并做好“出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)登記”。
無效的《出生醫(yī)學(xué)證明》由換發(fā)機構(gòu)收回保存。
第十八條 因《出生醫(yī)學(xué)證明》遺失等原因要求補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》的，應(yīng)當(dāng)向長春市《出生醫(yī)學(xué)證明》管理辦公室提出書面申請，并提交以下材料：
(一)《出生醫(yī)學(xué)證明》原簽發(fā)助產(chǎn)機構(gòu)提供的新生兒出生時的基本情況、病歷號、原編號的證明，并且加蓋原助產(chǎn)機構(gòu)的《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章和公章;
(二)父母雙方或監(jiān)護人戶口簿及身份證;
(三)持在《長春日報》登載的《出生醫(yī)學(xué)證明》遺失聲明及交款憑證。經(jīng)核實情況屬實可予補發(fā)。無接生者簽字，應(yīng)由原助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)務(wù)科負責(zé)出具證明并蓋公章，由長春市《出生醫(yī)學(xué)證明》管理辦公室保存。補發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》均在其副頁上注明“補發(fā)”字樣。
未辦理戶籍手續(xù)前遺失《出生醫(yī)學(xué)證明》的，補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》正、副頁;辦理戶籍手續(xù)后遺失《出生醫(yī)學(xué)證明》的，只補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁。
補發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》的只適用于1996年1月1日以后出生者。
出生醫(yī)學(xué)證明6
委托人：秦某某 性別：女 出生年月：1988年X月XX日
身份證號碼：500XXXXXXXXXXXXXXX 聯(lián)系電話：18XXXXXXXXX 受托人：姚某某 性別：男 出生年月：1986年X月XX日 身份證號碼：500XXXXXXXXXXXXXXX 聯(lián)系電話：18XXXXXXXX 與委托人關(guān)系： 夫妻
委托人因不能親自前往醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 姚某某 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。
委托人簽名：
受托人簽名：
年 月 日 年 月 日
出生醫(yī)學(xué)證明7
《出生醫(yī)學(xué)證明》是《中華人民共和國和母嬰保健法》規(guī)定的法定醫(yī)學(xué)證明，是戶口登記機關(guān)進行出生登記的重要依據(jù)。為了進一步加強《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理，規(guī)范其領(lǐng)取、發(fā)放、登記等工作，我院根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于進一步加強出生醫(yī)學(xué)證明管理的'通知》的具體要求，不斷完善各項管理制度，加強相關(guān)人員培訓(xùn)，逐步使《出生醫(yī)學(xué)證明》管理步入了規(guī)范化和程序化的軌道。現(xiàn)總結(jié)如下：
一、建立健全《出生醫(yī)學(xué)證明》管理組織
為了加強《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理工作，我院成立了以院支部書記為管理第一責(zé)任人，設(shè)立專門科室、專管人員具體負責(zé)《出生醫(yī)學(xué)證明》的領(lǐng)取、發(fā)放、登記等日常工作。確保了《出生醫(yī)學(xué)證明》的規(guī)范管理。
二、進一步加強《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理
1、規(guī)范領(lǐng)取程序：要求專管人員在領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》時必須將領(lǐng)取人員的姓名、領(lǐng)取的數(shù)量在院辦公室進行登記，辦公室開具介紹信后方可領(lǐng)取。
2、發(fā)放《出生醫(yī)學(xué)證明》時，領(lǐng)取機構(gòu)必須是具有《母嬰保健技術(shù)》許可資質(zhì)的醫(yī)療或計劃生育機構(gòu)，且領(lǐng)取人員必須持單位介紹信及本人身份證復(fù)印件方可領(lǐng)取。
3、實行證、章分離管理，建立出入庫登記制度，妥善保存《出生醫(yī)學(xué)證明》存根。
三、本年度申領(lǐng)及發(fā)放情況
20xx年元月至今我院共申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》4400份，去年庫存470份，合計4870份，現(xiàn)已辦理4870份：其中20xx年出生新生兒辦理2638份，20xx年及以前出生者辦理2175份，作廢57份。
總之，我院20xx年在《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理方面，能嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和上級主管部門的規(guī)定，使《出生醫(yī)學(xué)證明》的領(lǐng)取、發(fā)放、登記逐步得到了規(guī)范。今后我們將進一步加強管理，不斷提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理更加規(guī)范。
出生醫(yī)學(xué)證明8
茲有我單位職工____，男(女)，出生日期：19____年____月____日，身份證號：____________，與配偶：____，女(男)，出生日期：19____年____月____日，身份證號____________，系初婚、初孕、未抱養(yǎng)小孩情況屬實，無違反計劃生育。
(單位公章)
20____年____月____日
出生醫(yī)學(xué)證明9
委托人姓名（新生兒母親）：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯(lián)系電話：
受委托人姓名： 性別：
有效身份證件類別：有效身份證件號碼：
聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權(quán)委托（受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽名：
年 月日
出生醫(yī)學(xué)證明10
雙柏縣婦幼保健院：
申請人：張三，男，×族，×年×月×日出生，身份證號碼：×，家庭住址：×。女：李四，×族，×年×月×日出生，身份證號碼：×，家庭住址：×。李四于×年×月×日×?xí)r×分在×村委會×村家中分娩一×嬰，取名：×，當(dāng)時由于屬急產(chǎn)，家離衛(wèi)生院較遠，來不及送醫(yī)院住院分娩，請×村委會×村×人在家中接生，現(xiàn)要求補辦《出生醫(yī)學(xué)證明》，請雙柏縣婦幼保健院給予補辦為謝。
此致
敬禮
申請人：
20xx年xx月xx日
出生醫(yī)學(xué)證明11
《出生醫(yī)學(xué)證明》是具有法律效率的醫(yī)學(xué)證明，為確保您寶寶出生證明的完整有效，請您配合做好如下事宜：
一、《出生醫(yī)學(xué)證明》必須要有您寶寶的名字，新生兒出生證明。如果您寶寶的名字尚未取好，請您和家人盡快取好，以便及時辦理寶寶的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
二、請在您分娩后一月內(nèi)，由寶寶父親或母親攜帶準(zhǔn)生證、雙方身份證到寶寶出生醫(yī)院辦理寶寶的出生證明。
三、須填寫內(nèi)容包括：準(zhǔn)生證明號碼、新生兒姓名、雙方身份證號碼、新生兒申報戶口地址。因《出生醫(yī)學(xué)證明》一旦打印，醫(yī)院將無權(quán)更改，故要求填寫字跡端正清楚，并仔細核對院方所填寫內(nèi)容，有疑問及時提出，確保填寫內(nèi)容正確無誤。
四、辦理出生證明時間：周一至周日正常上班時間。
對于港、澳、臺及國外出生的嬰兒，辦理出生登記時通常需要提交國外或境外醫(yī)療機構(gòu)出具的出生證明、父母及嬰兒回國使用的護照或《中華人民共和國旅行證》、嬰兒父親和母親的《居民戶口簿》、《居民身份證》、《結(jié)婚證》以及當(dāng)?shù)芈鋺羲璧钠渌C明。
非婚生嬰兒隨母申報常住戶口的，需提供產(chǎn)前醫(yī)院檢查證明及復(fù)印件;隨父申報常住戶口的，需提供親子鑒定證明。集體戶口和中央各部、各省市駐滬辦事處工作戶口人員的新生嬰兒，不可以隨父或隨母在本市辦理出生登記，出生證明《新生兒出生證明》。父母雙方均為本市集體戶口的`除外。
帶上寶寶媽媽的身份證、結(jié)婚證、計劃生育服務(wù)手冊到節(jié)省醫(yī)院，由院方提供出生證草稿，然后到婦幼保健站開正式的出生證明，在帶上媽媽的戶口不到所轄派出所辦理戶口登記手續(xù)，這些都要在寶寶出生后一月之內(nèi)辦妥。在寶寶媽媽生完三個月之內(nèi)到計劃生育指導(dǎo)站落實節(jié)育措施后，由本人寫出書面申請單位蓋章，拿著節(jié)育措施證明、計劃生育服務(wù)手冊和出生證明到計生委辦理獨生子女優(yōu)待證，我們這里是走這些手續(xù)，可能地區(qū)之間會有一定的差別，你要細心一點問仔細了，否則你會多跑很多冤枉路的，祝你順利!
《出生醫(yī)學(xué)證明》由衛(wèi)生部統(tǒng)一印制，以盛自治區(qū)、直轄市為單位統(tǒng)一編號。衛(wèi)生部主管全國《出生醫(yī)學(xué)證明》工作，委托各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)《出生醫(yī)學(xué)證明》的具體事務(wù)管理工作。
《出生醫(yī)學(xué)證明》必須由批準(zhǔn)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)并依法取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》的醫(yī)療保健機構(gòu)簽發(fā)。
我國從1996年1月1日開始使用《出生醫(yī)學(xué)證明》。20xx年7月1日正式在全國范圍內(nèi)啟用新版。
出生醫(yī)學(xué)證明12
親愛的新爸爸，新媽媽們，
你們好!
恭喜你們添了一位新寶寶，《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》出具的，證明嬰兒出生時狀態(tài)、血親關(guān)系以及申報國籍、戶籍取得公民身份的法定醫(yī)學(xué)證明，也是每個新生兒的第一份人生檔案。當(dāng)你們在為寶寶準(zhǔn)備一切生活必備品時，請別忘了為寶寶做好《出生醫(yī)學(xué)證明》的信息填報準(zhǔn)備。
一、申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》前必須給新生兒起名，填寫要字跡工整，嬰兒可以隨父姓或母姓，姓名用字必須準(zhǔn)確，如需用冷僻字，須事先去申報戶口的派出所咨詢。《出生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，即產(chǎn)生法律效力，非因法定事由，《出生醫(yī)學(xué)證明》及其記載的內(nèi)容不予更換或變更。
二、《出生醫(yī)學(xué)證明》必須在一個月內(nèi)可產(chǎn)婦自行領(lǐng)取或者委托他人辦理;因特殊原因，超出一個月需產(chǎn)婦本人領(lǐng)取， 三、當(dāng)收到《出生醫(yī)學(xué)證明》后，請認真核對，如發(fā)現(xiàn)有打印錯誤，應(yīng)及時向醫(yī)院申請換發(fā)。《出生醫(yī)學(xué)證明》嚴禁擅自涂改，一旦涂改，視為無效。
四、《出生醫(yī)學(xué)證明》是證明新生兒出生地和申報戶籍的'有效法律憑證，請妥善保管。按照國家和本市戶籍管理的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)憑《出生醫(yī)學(xué)證明》到新生兒父母一方戶籍所在地派出所為新生兒辦理戶籍登記手續(xù)。
五、領(lǐng)證時需提交材料：
(一)新生兒母親領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》應(yīng)提交新生兒父母雙方有效身份證明(身份證、軍官證、護照)、并準(zhǔn)備復(fù)印件，即可辦理。
(二)其他人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》應(yīng)提交材料：
1、新生兒母親簽名的授權(quán)委托書;
2、辦理出生證所需證件：帶新生兒父母雙方有效身份證(身份證、軍官證、護照)、結(jié)婚證或準(zhǔn)生證原件，并準(zhǔn)備復(fù)印件，即可辦理。
3、授權(quán)委托領(lǐng)出生醫(yī)學(xué)證明人的有效身份證原件及復(fù)印件。
六、辦理時間及地點：
辦理時間：每周一下午，周三、四、五 早上9 : 30 ~ 11 : 10，下午2 : 00~ 4 : 30 辦理地址：門診大樓6樓624室。
聯(lián)系電話：88070361
溫州市中心醫(yī)院出生證
20xx.10.16
辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書
委托人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯(lián)系電話：
授委托人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：
聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在溫州市中心醫(yī)院分娩。特授權(quán)委托 (授委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
凡由授委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，受委托人均予以承認。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽字： 授委托人簽字：
出生醫(yī)學(xué)證明13
XX婦幼保健院：
本人由于特殊原因，不能親自來領(lǐng)取本人在貴院分娩的嬰兒姓名： 的《出生醫(yī)學(xué)證明》，現(xiàn)委托 同志到你處代理領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》。
被委托人姓名：
身份證號碼：
委托人： 委托日期：
出生醫(yī)學(xué)證明14
我院實行專人專機打印《出生醫(yī)學(xué)證明》差不多三年了，非常重視《出生醫(yī)學(xué)證明》的打印和管理工作。建立《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理和使用的`出、入登記制度，報廢登記制度，建立臺賬進行管理和備查。由專人分別管理《出生醫(yī)學(xué)證明》和《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章，打印《出生醫(yī)學(xué)證明》和加蓋專用章應(yīng)分別設(shè)在辦公室和財務(wù)室兩個科室，嚴格使用手續(xù)，嚴禁偽制和濫用印章。《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章按法定式樣由簽發(fā)單位刻制，印模式樣已抄送同級衛(wèi)生行政部門和公安機關(guān)備案。《出生醫(yī)學(xué)證明》補辦工作統(tǒng)一由縣保健院負責(zé)。
定期召開出生醫(yī)學(xué)證明管理小組和出生醫(yī)學(xué)證明工作小組會議，總結(jié)每一季度的工作情況，提出不足和建議，督促落實和完善。所以今年因打印證件時操作或機械故障等原因?qū)е马椖坎粶?zhǔn)確或錯誤的問題減少了。
20xx年度，我衛(wèi)生院的接生活產(chǎn)人數(shù)是1121人，實領(lǐng)空白《出生醫(yī)學(xué)證明》1200個，已發(fā)放《出生醫(yī)學(xué)證明》1031個，其中有歷年出生20xx年發(fā)放的115本，今年出生今年發(fā)放的916本；作廢《出生醫(yī)學(xué)證明》有3本；還剩余空白《出生醫(yī)學(xué)證明》312本。我院今年度的發(fā)證率是81.7%。
因今年醫(yī)改，各項工作比較多，且現(xiàn)在打證和發(fā)證都是我一個人負責(zé)，所以今年不能及時按時打印，給我們婦產(chǎn)科和辦公室工作造成一定的影響。明年希望有新的人員來拉接手打證和發(fā)證工作，這樣打印和發(fā)放工作才能逐漸恢復(fù)正常。
出生醫(yī)學(xué)證明15
委托人：—性別：女 出生年月：年月日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：————————————
聯(lián)系電話：———————————
受托人：——— 性別：男 出生年月：———月——日
有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：—————
聯(lián)系電話：———————
與委托人關(guān)系：————
委托人因不能親自來婦幼辦理 出生醫(yī)學(xué)證明 領(lǐng)取事宜，特委
托受托人———代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為xxx的 出生醫(yī)學(xué)證明 。
凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書之日起至受托人領(lǐng)取 出生醫(yī)學(xué)證明 之日止。
委托人簽名： 受托人簽名：
年 月 日 年 月 日
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