醫院感染管理制度【薦】
在我們平凡的日常里，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱。大家知道制度的格式嗎？下面是小編整理的醫院感染管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫院感染管理制度1
一、院感的定義
醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。
醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。
二、醫務人員在院感管理中的主要職責
1、嚴格執行無菌技術操作規程。
2、掌握抗生素的使用原則，做到合理應用。
3、掌握醫院感染診斷標準。
4、發現醫院感染病例，及時上報感染管理部門。
5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
三、無菌技術操作原則
1、環境要清潔，采用濕式清掃，并每日用紫外線消毒。
2、進行無菌操作時，帽子要把全部頭發蓋住，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。
3、無菌物品與非無菌物品分別放置。無菌物品應放在清潔、干燥、固定的地方，不可久露于空氣中并定期檢查。
4、取無菌物品時，必須使用無菌持物鉗。凡未經消毒的手和物品，不可觸及和跨越無菌區。
無菌物品取出后，雖未動用，但亦不能放回原處。
5、執行無菌操作的地方要寬闊，不可過于狹窄，以防無菌物品被污染。
擴展資料培訓主要內容包括血液透析醫院感染管理基本要求、監測內容和方法、感染預防與控制，口腔科器械清洗消毒滅菌方法、診療過程中感染防控、牙科綜合治療臺水質控制，手術部位感染的`概念、概況、防控要點等。重點科室、重點環節的管理是醫療安全的重要保證，通過培訓，強化各相關科室醫務人員的醫院感染防控意識，拓寬大家的感控思路，為進一步規范操作、保護患者安全以及消除醫院感染隱患奠定基礎。
醫院感染管理制度2
1、按國家衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，對本醫院內發生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，個臨床醫院感染管理小組必須立即報告院感科。
2、醫院感染管理科接到報告應于2小時內報告主管院長，協調醫務科、護理部、檢驗科等相關部門參與調查及救治工作。
3、經調查證實發生醫院感染暴發時，醫院應于12小時內報告當地衛生行政管理部門及疾控部門。
4、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，對感染病人進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。
5、確診為傳染病的.病例，按《傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。
6、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。
7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫院感染造成的危害。
8、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。
醫院感染管理制度3
1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實施。
2、有計劃、有目標的對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。
3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。
4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的'各種監測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。
5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。
6、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會及主管院長報告。
7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。
8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，并提出業務技術指導。
9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理，并及時向醫院感染管理委員會回匯報。
10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。
11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。
12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。
13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。
14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。
15、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關醫院感染咨詢。
16、完成醫院感染管理委員會或者主管院長交辦的其他工作。
醫院感染管理制度4
一、醫護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。
二、室內布局合理，分區明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。
三、無菌棉球一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
四、酒精應密閉保存。
五、采血針、吸管等一次性物品不得重復利用。
六、堅持每日清潔、消毒制度，試驗室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排拖洗工具使用后應洗凈、消毒、晾干備用。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
七、止血帶一人一帶、一用一清潔消毒。
八、加強各類儀器設備的清潔與消毒管理。
九、醫療廢物處理嚴格按《醫療廢物管理條例》的要求處理。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的`有關規定采取相應的
消毒隔離和處理措施。
十一、血庫冰箱定期消毒，室內空氣定期消毒。
醫院感染管理制度5
1、醫院感染管理科應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染發病特點，為醫院感染控制提供科學依據。
2、醫院感染病例由臨床醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率＞50％�？剖冶O控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。
3、診斷明確的.感染病例，應于24小時內認真填報“醫院感染病歷報告卡”報告醫院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
4、醫院感染管理科應每月進行歸類整理，并將結果反饋相關部門。
5、確診為傳染病的醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
6、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢時，立即向醫院感染管理科報告，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。確診為醫院感染暴發時，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》進行上報。
醫院感染管理制度6
1、在科主任領導下負責制定本科室醫院感染管理規章制度，并監督落實；根據本科室醫院感染的特點，確定本科室醫院感染管理重點，并組織實施。
2、監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環節、傳播途徑進行監測，并采取有效防治措施。
3、對醫院感染散發病例要按要求登記報告。發現有醫院感染流行趨勢時，除應積極治療病人外，尚應保護現場，保存可疑污染來源物品和病人臨床標本，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。
4、按要求對疑似病人或確診醫院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。
5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要的損失。
6、極積配合醫院感染管理部門進行醫院感染目標監測，采取有效措施，有效降低本科室醫院感染發病率。
7、參加有關醫院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
8、加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌操作技術，切實做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學管理。
9、結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。
六、醫院感染兼職醫師職責：
1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發病率。
2、監督和檢查本病房醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。
3、對疑似和確診醫院感染病人應及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。
4、一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。
5、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。
6、在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。
七、臨床醫院感染兼職護士職責
1、在護理部、科護士長及醫院感染科專職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的實施情況。
2、在日常護理工作中，發現病人有院內感染征象，應及時通報主管醫師，督促主管醫師及時填表上報，并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。
3、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。
4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。
5、監督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。
6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生管理與日常宣教工作。
7、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。
八、醫院感染兼職檢驗人員職責
1、在醫院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，并對檢測結果按季度進行匯總、分析，或將資料提供感染管理科，匯總全科醫院感染監測信息，對所在醫院感染管理現狀，進行全面述評。如發現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫院感染管理科（辦公室）。
2、規范檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。
3、協助醫院感染管理科做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。
4、發生醫院感染暴發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。
5、嚴格執行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規范化、無害化處理，防止醫源性交叉感染的發生。
6、支持醫院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學術水平。
九、相關職能科室的.職責
�。ㄒ唬┽t務科職責
1、支持、協助感染管理科組織醫師、醫技人員，接受預防、控制醫院感染知識的培訓。
2、監督指導醫師、醫技人員嚴格執行無菌操作技術規程、抗感染藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、支持感染管理科，組織相關科室、部門人員開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配：組織對病人的治療與善后處理。
（二）護理部職責
1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識培訓。
2、監督指導護理人員嚴格執行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術規程及一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要，進行護士人力調配，實施分組隔離、分組護理。
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1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
醫院感染管理制度7
一、依據《醫院感染管理辦法》及《安徽省實施〈醫院感染管理辦法〉細則》要求，制定醫院感染知識培訓制度。
二、應重視醫院感染管理的人才培養，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的.作用。
三、建立醫院感染專職人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專職人員的業務技術水平。醫院感染專職人員每年至少接受二次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。
四、醫院感染管理委員會應制定并實施對本院工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓與考核。院感知識培訓時間每年不少于6學時。
五、醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，培訓時間不少于3學時，考試合格方可上崗。
六、醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。
七、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。
八、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用，每年接受培訓時間不少于2學時。
九、醫院感染管理委員會應進行院科二級培訓，院感辦定期或不定期對臨床科室的培訓效果進行督查。
醫院感染管理制度8
一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。
二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。
三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。
四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。
五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。
六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。
七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。
八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。
九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。
十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。
病房感染管理制度
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。
2、在院感科的`指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。
5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。
6、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。
7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。
8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。
9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。
10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。
門診、急診感染管理制度
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。
2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。
3、病人用的所有用物都要進行相應的處理。
4、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。
5、建立日常清潔制度。
6、各診室要有流動水洗手設備。
7、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。
8、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。
9、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。
10、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。
11、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
12、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。
13、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。
醫院感染管理制度9
一、人員管理
1、新生兒沐浴室的工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣，操作前必須進行衛生洗手，指甲不過肉際，不戴戒指、手表等飾物。
2、工作人員應定期進行體檢，凡有皮膚化膿、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，應暫時調離本崗位。
3、護理人員為每一個嬰兒洗澡前后應用肥皂及流動水洗手或使用快速手消毒液。
二、環境管理
1、室內空氣新鮮，布局合理，各區域劃分明確。
2、每月對空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進行細菌學監測，不得檢出致病微生物并符合醫院感染管理規范要求。
3、每日定時對空氣進行常規紫外線消毒、開窗通風，地面、物體表面等進行清潔或消毒，用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒新生兒洗澡臺、護理臺、體重秤、洗澡盆、游泳設施、門、桌、椅臺面等內部設施，新生兒撫觸臺上雙面中單應每日一換，并有記錄。
4、為每一位嬰兒洗澡結束后要認真進行清潔、消毒，保持室內整潔。
5、定期對墻壁、天花板等進行清洗和消毒。
三、消毒隔離制度
1、嚴格遵守消毒隔離原則和操作規范。
2、沐浴時先洗正常新生兒，再洗感染新生兒。
3、嬰兒用的眼藥水、粉撲、油膏、浴巾、柔濕巾、治療護理用品等應一嬰一用，避免交叉使用。隔離嬰兒用具單獨使用，并采取雙消毒措施。
4、新生兒沐浴用品如沐浴液、爽身粉等應采用不可回流式，并保證瓶內物品不被污染。
5、新生兒沐浴用物如護托、洗澡盆等應一嬰一用一消毒。
6、無菌物品滅菌合格率應達到100%，消毒物品達到規范要求。
醫院感染管理制度10
1.嚴格執行醫院感染管理制度與程序。
2.每月做好對室內環境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數的檢測，并做好登記。
3.分管護士監督工作人員認真執行消毒隔離制度。
4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛生和消毒隔離工作。
5.新入院者、第一次透析者、外院轉入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。
6.根據HCV,HBV陽性制度分機分區透析。
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1醫院感染控制及消毒隔離制度
一、血液透析室應當環境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區分清潔區和污染區。
二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。
三、清潔區物體表面、環境表面、醫務人員的手以及室內空氣的消毒標準必須達到GB15982—1995中對Ⅲ類環境的要求，每月必須進行一次衛生學監測。當檢查結果超過規定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。
四、醫生和護士在對病人進行有創性診斷和治療性操作時，應當嚴格執行無菌操作規程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。
五、工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。
六、透析患者進入室前應更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。
七、如果使用經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復用操作規范》執行；使用經批準的一次性血液透析器不得重復使用。
八、患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。
九、血液透析器復用只能用于同一患者，復用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復用標簽上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數、每次復用日期及時間。復用次數不得超過3次。
十、傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并嚴格執行消毒隔離措施。
十一、透析中出現發熱反應病人時，必須及時向院感科匯報，并及時進行血培養，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應的隔離措施。
十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫療垃圾按我院醫療垃圾處理規定處理。
2透析液和透析用水質量監測制度
一、透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；
三、透析液每月進行1次細菌培養，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數不能超過200cfu /ml；
四、透析液每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2eu/ml；
五、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結果應當符合規定。
3醫院感染病例監測、報告制度
一、各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。
二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。
三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。
四、醫院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫院感染病例報告卡。
五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。
七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的'全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。
八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。 “醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。
九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。
十、醫院感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、上報省衛生廳醫院感染監控辦公室，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。
4醫院感染暴發報告及處理制度
一、臨床科室醫務人員對醫院感染患者進行積極救治，減少病死率。
二、如果同一病區一周內出現3例及3例以上同種類型醫院感染暴發，或由于醫院感染暴發直接導致患者死亡，或由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果，立即電話報告院感科，并及時填寫醫院感染登記表，送至院感科；必要時協助專職部門進行調查分析。
三、臨床科室按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，及時送病原學檢查。
四、根據調查分析結果，在院感科的指導下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實行有效的消毒隔離措施。
五、督促管理本科室人員進行標準預防及必要的額外防護。
六、檢驗科發現特殊的、多重耐藥的病原體應及時向院感科報告。
七、在發生醫院感染流行或暴發時，檢驗科承擔相關病原學的檢測工作，并保存菌種以備進一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時送疾病預防機構。
八、檢驗科負責指導全院細菌培養送檢標本留取工作。
九、醫院發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。
�。ㄒ唬�5例以上疑似醫院感染暴發；
�。ǘ�3例以上醫院感染暴發。
十、醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。
�。ㄒ唬�10例以上的醫院感染暴發；
（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；
�。ㄈ┛赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍乐睾蠊尼t院感染。
十一、醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。
十二、醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。
醫院感染管理制度12
一、管理要求
(一)醫院感染管理小組
1、建立病區醫院感染管理小組，病區負責人為本病區醫院感染管理第一責任人，院感管理小組人員包括醫師和護士，成員相對固定。
2、管理小組負責本病區醫院感染管理的各項工作，參照院感科制定的制度，結合本病區醫院感染防控工作特點，制定適合自已病區的醫院感染管理制度，并組織實施。
3、參照院感科制定的SOP和流程，根據本病區主要醫院感染特點，制定相應的醫院感染預防與控制SOP及流程，并組織落實。
4、及時報告醫院感染病例，定期對本病區醫院感染防控工作進行自查、分析，發現問題及時改進，并做好相應記錄。
�。ǘ┕ぷ魅藛T
1、積極參加醫院感染管理相關知識和技能的培訓。
2、遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛生、隔離、消毒滅菌工作遵循相應的規范要求，從事診療操作時嚴格遵守無菌操作規程。
3、遵循醫院及本病區醫院感染相關制度。
4、開展醫院感染的監測，按照醫院的要求進行報告。
5、了解本病區、本專業相關醫院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。
6、遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。
7、保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。
�。ㄈ┡c培訓
1、定期組織本病區醫務人員學習醫院感染管理相關知識，并做好考核。
2、定期考核保潔員的醫院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛生、個人防護等，并根據其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。
3、對患者、陪護及其他相關人員進行醫院感染管理相關知識如手衛生、隔離等相關知識宣教。
二、醫院感染監測與
（一）醫院感染病例監測
1、配合院感科開展醫院感染及其相關監測，包括醫院感染病例監測、醫院感染的目標性監測、醫院感染暴發監測、多重耐藥菌感染的監測等。
2、及時處理杏林軟件上的`預警病例，主動上報院感病例。
3、懷疑醫院感染暴發時，應及時報告院感科，并配合調查，認真落實感染控制措施。
（二）消毒相關監測
1、根據病區采用的消毒方法開展相應監測。使用不穩定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現配現用，并在每次配制后進行濃度監測。
2、每年一次對空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等進行監測。
3、懷疑醫院感染暴發與空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等進行監測，并針對目標微生物進行檢測。
三、醫院感染預防與控制
�。ㄒ唬藴暑A防措施
1、進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛生手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩;有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
3、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經椎管穿刺等時，應戴醫用外科口罩等醫用防護用品，并保證光線充足。
4、使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。
5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。
6、應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。
7、有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫務人員等應采取呼吸道衛生（咳嗽)相關感染控制措施。
（二）手衛生
1、配備洗手設施，包括洗手池、清潔劑、干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。
2、清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。
3、有醫務人員手衛生正確性和依從性的自查和監督檢查，發現問題，及時改進。
4、執行院感科制定的《手衛生管理制度》和《手衛生SOP》。
�。ㄈ┣鍧嵟c消毒
1、執行院感科制定的《醫院消毒隔離制度》。
2、按照《消毒管理辦法》，執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，所使用物品應達到以下
要求：
a)進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；
b)接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；
c)各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具應一用一滅菌；
d)使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應符合國家有關規定；
3、診療用品的清潔與消毒
�。�1）重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，送消毒供應中心集中進行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫療器械、器具及物品如聽診器、監護儀導聯、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時使用科室及時清潔與消毒。
�。�2）濕化瓶、呼吸機管路、負壓吸引瓶等集中送消毒供應中心集中清潔、消毒。
（3）治療車上物品擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。
4、患者生活衛生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用。
5、病房環境表面的清潔與消毒按照院感科制定的《醫院環境清潔與消毒管理制度及標準操作規程》執行。
6、醫用織物按《醫用織物洗滌消毒管理制度》執行。
（四）隔離
1、根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。
2、確診或疑似傳染病患者盡可能安置在單人隔離房間。確診同種病原體可以安置同一個房間。
�。ㄎ澹┖粑鼨C相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制按照院感科制定的SOP執行。
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1、應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。
2、對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。
3、對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。
4、使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診后，由具有相應處方權的醫師開具處方。
5、手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30min?1h或者麻醉誘導期，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。
（七）消毒物品與無菌物品的管理
1、根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配。
2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。
3、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應超過24h;干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。
4、碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，
開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規定使用期限的應根據使用頻次、環境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續使用最長不應超過7d;對于性能不穩定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。
5、盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。
�。ò耍涡葬t療器械的管理
1、執行醫院制定的《消毒藥械及一次性使用醫療器械、器具管理制度》。
2、—次性醫療器械應由醫院統一購置，妥善保管，正確使用。
3、一次性醫療器械應一次性使用。
4、使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內使用。
5、使用過程中密切觀察患者反應，如發生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫院要求報告；同批未用過的物品應封存備查。
6、用后的一次性醫療器械的處理，應按7.9中要求管理。
（九）醫療廢物及污水的管理
1、應做好醫療廢物的分類。
2、醫療廢物的管理應遵循院感科制定的《醫療廢物管理制度》執行。
四、職業防護
1、應遵循標準預防的原則，在工作中執行標準預防的具體措施。
2、發生職業暴露后，應及時進行局部處理，并按照院感科制定的《職業暴露處理和上報流程》進行報告。
醫院感染管理制度13
一、布局合理，區域間標識明確，符合功能流程。
二、醫務人員進入產房應更衣換鞋，嚴格執行手衛生規范。接生前醫護人員應嚴格執行刷手及手消毒制度，手刷一人一用一滅菌。接生前應按要求消毒產婦會陰。接生過程中嚴格執行無菌技術操作規程。
三、分設生理、病理產房、待產室。產房應定時通風換氣，分娩前后用動態消毒機進行空氣消毒，產婦出產房后進行終末消毒。
四、保持室內清潔，用500mg/L含氯消毒液進行物表消毒；地面濕式清掃，拖把分區使用，每日500mg/L含氯消毒液拖地兩次。遇污染時及時用1000mg/L含氯消毒液覆蓋并清除。用后浸泡消毒，清洗后懸掛晾干。每周徹底消毒一次。
五、一般診療用品如體溫表、聽診器等用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后流動水沖洗，干燥備用。消毒液定期更換，保證有效濃度。
六、遇分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽桿菌、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應采用1000-20xxmg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后流動水沖洗，干燥備用。
七、產婦所用物品及器械應嚴格按照要求處理。一般產婦用后的器械，在處置室沖去血跡后交消毒供應中心處理，確診、疑似感染及急診產婦用后的.器械尚需放入雙層黃色塑料袋內交消毒供應中心處理。
職業暴露處理流程
一、若發生皮膚、粘膜的職業暴露后，應用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜
二、如有傷口，應當在傷口旁端從近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。
三、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液75%酒精或0.5%碘伏進行消毒處理
四、發生職業暴露后及時上報感控科和預防保健科，填寫職業暴露個案登記表。
五、醫務人員應及時留取暴露者和患者血樣進行血源性疾病監測，以便根據不同情況進行合適的預防用藥，并定期追蹤。
六、感染源為特殊病人者，應立即上報，并嚴格處理。 醫療廢物泄漏處理：發生醫療廢物的泄漏時，應及時對泄漏物污染的區域進行消毒，將含氯消毒液直接傾倒在污染區域，由外圍向中心進行局部消毒處理，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。
醫院感染管理制度14
一、醫院感染管理制度
1、根據《中華人民共和國傳染病防治法》、衛生部《醫院感染管理規范試行》、衛生部《消毒技術規范》制定醫院感染管理制度。
2、醫院感染管理工作在業務副院長領導下（由醫院感染管理委員會負責制定全院醫院感染控制規劃、管理制度（醫院感染管理辦公室負責組織實施。各科室部門醫院感染管理小組負責落實。
3、醫院職工應自覺遵守醫院感染管理制度（不斷的提高對醫院感染的認識（有效地預防與控制醫院感染的發生（杜絕醫院感染暴發事件流行。
4、各科室部門應認真執地《醫院感染管理規范試行》中的各項管理措施（按要求進行監測（資料保存完整。
5、醫務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術（不得違反操作規程（不得隨意簡化和變更操作程序。
6、醫院對各科室部門醫院感染管理落實情況進行定期和不定期監測、監督、檢查（綜合分析（全面評估（進行獎懲。
7、醫院醫療范圍的建筑設施應符合衛生學標準（新建或改建工程應經醫院感染管理委員公審定后方可施工。
8、對違反醫院感染管理制度規定而造成不良后果者（視情節輕重予以教育或嚴肅處理（情節惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規追究相應責任。
二、醫院感染發病率監測制度
1、認真執行醫院感染病例上報的有關規定（降低醫院感染發病率、漏報率（杜絕醫院感染的暴發流行。
2、臨床科室醫院感染管理人員（對醫院感染可疑病例（可能存在感染的環節進行監督（并采取有效地防治措施。
3、各臨床科室醫師應按照衛生部頒布的《醫院感染的分類及診斷標準》（對所經治的病人實施主動而連續的監測。
4、對疑似和確診的醫院感染病例（留取臨床標本（進行實驗室檢查（包括病原體的直接檢查、分離、培養及抗原抗體的.檢測和藥敏試驗。
5、對已確診的醫院感染病例（經管醫師必須填寫醫院感染病例登記表（要求項目填寫齊全（字跡清楚（由醫院感染管理辦公室統一回收，病人出院后應在出院病歷首頁“醫院感染”欄內（如實填寫。
6、醫院感染管理專兼職人員應定期和不定期的深入高�？剖遥▽Ω呶Ｈ巳簩嵤┣罢靶员O測。
7、一旦有醫院感染暴發流行的趨勢（科室應立即上報不得隱瞞（醫院感染管理辦公室負責組織人員進行調查、采樣（迅速采取有效的措施。
8、醫院感染管理辦公室根據醫院感染病例登記表和前瞻性監測資料（每月對全院醫院感染發病率、各科室發病率、感染部位發病率進行統計（每季定期對上述各項監督資料及感染高�？剖摇⒏呶Ｈ巳骸⑽ｋU因素進行分析、評估和反饋。
三、消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度
根據《醫院感染管理規范》要求（按照《消毒技術規范》方法（對醫院消毒滅菌效果及環境衛生學進行經常地定期監測。
�。ㄒ唬〾毫φ羝麥缇绦虮O測
1、每鍋應進行工藝監測（并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目（以及滅菌操作者、檢查者簽名。
2、每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監測（膠帶上應標明滅菌日期（責任人，包內應用化學指示卡作包裹控制監測，預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次B—D試驗（作為設備控制監測。
3、每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監測（生物指示劑應置于物品包裹的中心部位（新設備啟用前或維修后均應監測。
4、監測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經衛生部批準并有衛生許可證的規定產品（所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產品規定的有效期。
（二）環氧乙烷氣體滅菌程序監測
1、經環氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶（膠帶上應注明滅菌日期、責任人（包內應用化學指示卡監測。
2、每月進行一次生物指示監測。
醫院感染管理制度15
1、當班操作人員要堅守崗位，定時巡查設備運轉情況，在任何情況下不得擅自離崗。
2、認真執行操作規程，遇有故障應及時努力排除。嚴格遵守安全操作規程，嚴禁違章操作。重大事故應立即報告醫院有關領導。
3、操作人員應熟悉設備性能，掌握設備基本保養知識和常見故障的維修技術。
4、認真按規定做好污水處理的檢測工作。一般總余氯量由操作人員當班時檢測，微生物指標由操作人員取樣后送醫院實驗室或縣疾病預防控制中心檢測。
5、認真填寫好運行記錄，如實記錄設備運行狀況指標的的檢測結果。有前后班的應做好交接班工作，尤其是異常情況和曾處理故障的情況在交接班時互相交代清楚。
6、做好安全保衛工作，非管理人員不得進入醫院污水處理站，操作間禁止閑人進入。來單位視察人員需由操作人員帶領下參觀，檢查人員一律憑有關介紹信，由操作人員做好登記工作。
7、定期進行處理構筑物中污泥的.清掏和消毒工作，污物排放前均應檢測蛔蟲卵死亡率和糞大腸菌值。醫院污水操作人員要注意將采好的污泥樣送有關化驗室檢測，并做好定期消毒情況及污泥檢測結果等方面的記錄。
8、定期與衛生監督部門和環保部門聯系，報告設施情況和污水處理檢測結果。如需暫停處理，應盡快報告上級部門。
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