申報工傷定點醫院申請書

時間：2022-09-09 18:33:52 申請書我要投稿

申報工傷定點醫院申請書

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申報工傷定點醫院申請書

　　申請人：_________________，_________男/女，_________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.

　　被申請人：_____________公司。

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________有無都可

　　請求事項：

　　_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________.

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

　　申請人：______________

　　______________年__________月__________日

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