醫療事故技術鑒定委托書2篇

　　委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書叫委托書。在日常生活中，很多事情都會用到委托書大家知道委托書的格式嗎？以下是小編整理的醫療事故技術鑒定委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫療事故技術鑒定委托書1

　　編號：_________________________________

　　醫療機構名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫療機構地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機構代碼：_____________________________

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫療機構關系：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號：_________________________聯系電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

　　委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________

　　醫療機構：_________________________(公章)

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

醫療事故技術鑒定委托書2

　　編號：xxxx

　　醫療機構名稱：xxx

　　法定代表人：xxx

　　醫療機構地址：xxx

　　郵政編碼：xxxx

　　機構代碼：xxxx

　　鑒定申請：

　　代理人姓名：xxx

　　與醫療機構關系：xx職業：xxxx職務：xxxx

　　性別：xxx身份證號：xxx聯系電話：xxx

　　年齡：xxx通訊地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx

　　委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx

　　醫療機構：xxx(公章)

代理人簽名：xxx

　　日期：x年xx月xx日

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