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工傷鑒定申請委托模板
申請人：_________________（姓名）性別：_________________民族：_________________年齡：_________________身份證號碼：_________________現住：_________________聯系電話：_________________
委托代理人：_________________（姓名）：_________________性別：_________________民族：_________________年齡：_________________工作單位：_________________職務：_________________
現住：_________________聯系電話：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
聯系電話：_________________
仲裁請求：_________________
1、_______________
2、_______________
3、_______________
事實和理由：_________________
此致
__________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________（簽名或蓋章）
_________年_____月____日
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