科室管理制度

時間：2025-12-22 18:18:07 管理制度我要投稿

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科室管理制度【實用】

　　在當今社會生活中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的科室管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

科室管理制度【實用】

科室管理制度1

　　一、科室醫療質量與安全管理小組

　　組長：

　　成員：

　　二、科室醫療質量與安全管理小組職責

　　1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。

　　2、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；

　　3、對本科室的醫療質量全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全；4、制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實；

　　5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。

　　6、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量工作。

　　7、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；

　　8、建立風險預警機制，協調處理醫患關系；

　　9、科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核；

　　10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作；

　　11、按照相關規定，主動報告醫療不良事件，按時報送院內主管部門。

　　12、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫療、護理、管理隱患，自評工作優劣。對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

　　三、科室醫療質量管理員職責

　　1、在科主任領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。

　　2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種醫療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

　　3、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。

　　4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。監督檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的'落實情況。

　　5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

　　四、醫療質量監督檢查工作制度

　　1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

　　2、醫院醫療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

　　3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。

　　4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

　　五、醫療質量控制方案

　　1、質量管理及考核組織

　　（1）成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

　　（2）建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質控組三級質量管理考核體系。

　　（3）建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。

　　2、嚴格各項規章制度的貫徹落實

　　（1）嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。

　　（2）嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。

　　（3）嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

　　3、健全感染管理制度認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

　　4、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。

　　6、建立缺陷管理制度各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

　　六、醫療質量管理實施方案

　　1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

　　2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

　　3、醫療文書應符合規范要求：加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。

　　4、上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

　　5、一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

　　6、制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

　　7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

　　8、嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。

　　9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

　　10、嚴格按醫保和新農合醫療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。

　　11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

科室管理制度2

　　一、醫院感染管理組織

　　醫院成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務科、門診部、護理部、檢驗科、相關臨床科室、藥劑科、預防保健科、消毒供應室、手術室、設備科、后勤等科室負責人和抗感染藥物臨床應用專家組成，在院長及分管副院長的領導下開展工作。

　　醫院感染管理委員會下設醫院感染管理科，臨床科室設立感染管理小組，形成醫院感染管理三級網絡。

　　醫院感染管理委員會（常設機構）

　　臨床科室感染管理小組

　　二、醫院感染管理委員會職責

　　1、依據相關政策、法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度并組織設施。對醫院新建、改建、擴建應按照《綜合醫院建筑規范》規定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點科室與部門的建設是否符合衛生學標準，提出審定意見。

　　2、定期召開醫院感染管理委員會會議，研究和解決醫院感染管理上存在的難點、熱點問題，遇重大感染問題時應隨時召開會議，并作好詳細記錄，尤其對必須落實整改的重大事項，由感染管理委員會主任直接提交醫院領導集體研究討論認定。

　　3、對醫院感染科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行質量進行考評。

　　4、建立會議制度，至少每季度召開一次工作會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開醫院感染管理委員會會議。

　　5、支持感染管理科關于預防、控制醫院內感染一切正確的決策與措施，包括考核、扣分等管理制度制定及實施。

　　6、督促醫院感染科按季度、年度通報全院感染監控情況，并作出季度、年度醫院感染情況的述評；檢驗科定期向全院公布醫院內感染病原微生物及其耐藥譜、藥敏譜。

　　7、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作，做到相互支持、相互協調。

　　8、醫院感染管理委員會要關注醫院感染管理專業人員隊伍的穩定，嚴格按照衛生部文件精神，及時反饋、妥善解決專職人員的困難，在待遇、晉升問題上一視同仁。

　　9、涉及全院性重大醫院感染管理事件，包括突發應急事件處理，除按規定上報、直報外，在院長授權下，醫院感染委員會主任可直接調動、指揮妥善處臵應對。

　　三、醫院感染管理科職責

　　1、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準，具體組織實施、監督和評價。

　　2、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

　　3、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　4、參與藥事委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

　　5、對購入的消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

　　6、開展醫院感染的專題研究，協助臨床醫生及護士開展醫院感染的課題并提供相關資料。

　　7、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

　　四、醫院感染管理小組職責

　　1、科室院感管理小組由科主任、護士長、兼職醫師、兼職護士組成，科主任為科室院感控制管理第一責任人。

　　2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據科室醫院感染的特點，制定管理制度，記錄在監測本上，并組織實施。

　　3、本科感染管理小組每季度應召開1次會議，檢查、匯總相關制度、規范，操作規程（無菌技術）及消毒隔離技術等的落實情況，并有會議記錄。

　　4、要求監控（兼職）醫師對本科疑似或確診的.醫院感染病例，督促經治醫生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。

　　5、醫院感染散發病例24小時之內填寫醫院感染個案登記表，報感染管理科。

　　6、如發現有醫院感染流行趨勢或感染爆發流行時，須立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。

　　7、科主任及醫療骨干應指導抗菌藥物的合理使用，并對抗菌藥物的使用進行監測。

　　8、監控人員督促本科人員嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度。

　　9、兼職人員組織和參加有關醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。宣傳醫護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發生銳器刺傷，按規定處理并做好記錄。

　　10、遇有突發公共衛生事件時，科室感染管理小組按全院統一規定負責科內消毒隔離措施工作的組織落實。

　　11、兼職人員做好衛生員、配膳員、病人及家屬衛生宣教及管理，要有督檢記錄。

　　12、兼職護士對使用中的消毒液濃度、空氣培養按規定時間進行檢測，需做好記錄并保存報告單或反饋單。

　　五、醫務人員在醫院感染管理中的職責

　　1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離技術、手衛生規范等醫院感染管理的各項規章制度。

　　2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

　　3、掌握醫院感染診斷標準。

　　4、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

　　5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

　　六、護理部醫院感染管理工作職責

　　1、協助組織全院護理人員參加、預防、控制醫院感染知識的培訓，控制醫院感染工作。

　　2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

　　3、監督各科室無菌物品存放、消毒藥械管理。

　　4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

　　5、完成醫院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫院感染相關工作。

　　七、醫務科醫院感染管理工作職責

　　1、協助組織醫師和醫技部門人員及進修、實習人員的醫院感染知識培訓。

　　2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行醫院感染監控管理制度，重點強調抗菌藥物合理應用管理、提高病人微生物標本送檢率、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離、醫療廢物分類等制度。

　　3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

　　4、完成醫院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫院感染相關工作。

科室管理制度3

　　普通科室（病房）醫院感染管理制度根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》、《醫療機構消毒技術規范》及《醫院空氣凈化管理規范（20xx年版）》等文件要求，結合我院相關制度和實際情況，特制定本制度，望各相關科室認真組織學習，依照執行。

　　一、組織管理

　　由科室主任、護士長、感控醫師和感控護士組成科室醫院感染管理小組，負責科室感染控制工作和本科室醫院感染控制制度的制定，認真填寫《醫院感染管理質量持續改進登記表》。至少每季度召開一次醫院感染管理小組會議；醫院感染管理質量持續改進登記表，普通科室至少3個月一次，重點科室每月一次；及時登記、黏貼環境衛生化驗報告單，登記本科室的`醫院感染病例、多重耐藥菌病例和員工職業暴露情況等。至少每季度組織1次針對各項醫院感染控制法規、文件的學習，提高對醫院感染控制重要性的認識，組織實施各項感染控制制度，發現問題及時完成整改意見，并跟進、評價整改效果。

　　二、醫院感染監測與報告

　　臨床經治醫生發現醫院感染病例時，應在24小時內從醫生工作站直接報告；發現醫院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病時，應在24小時內電話報告醫院感染管理科，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　三、人員管理

　　（一）醫務人員要求

　　1．手衛生：遵守衛生部《醫務人員手衛生規范》，完善手衛生設施（如水龍頭、烘干機功能完好，保證干手紙及皂液供應），不方便洗手處配備快速手消毒劑，按要求做好洗手和衛生手消毒，提高手衛生依從性。

　　2．合理應用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》合理應用抗菌藥物，按要求做好圍手術期預防用藥，感染及疑似感染病人正確留取相關微生物標本，根據藥敏結果有針對性使用抗菌藥物。接受并配合醫院“抗菌藥物管理工作組”的指導和督導，及時糾正不合理用藥。嚴格遵循《抗菌藥物分級管理目錄》，不得越級使用抗菌藥物。

　　3．無菌操作及常用無菌物品管理：嚴格執行診療技術操作規程，嚴格無菌技術操作。各類無菌物品開封后及各種液體開啟后應標注時間。

科室管理制度4

　　一、人員：

　　1、醫務人員衣帽整潔，不戴首飾，不留長指甲。

　　2、在各種操作前，應用流動水沖洗雙手，操作后進行手消毒，可用潔膚柔或75％酒精棉球。

　　二、環境：

　　1、保持室內空氣新鮮，環境清潔，每天開窗通風并用紫外線照射消毒，同時做好相關監測及登記工作。

　　2、室內空調定期清洗、消毒、并做好記錄。

　　3、候診椅、辦公桌臺面，地面等每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭兩次。但遇可疑的傳染性疾病的病人或其分泌物時，應立即進行消毒。

　　三、物品：

　　1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則：進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，各種注射、穿刺、采血器具必須貫徹一人、一用、一滅菌的方針，接觸病人皮膚、黏膜的.器械和用品必須消毒或滅菌。

　　2、無菌物品應存放于專柜或專格（抽屜），并保持清潔、干燥、整齊，在有效期范圍內；無菌包有效期為半年；消毒包體積應<30×30×25㎝。

　　3、器材消毒：

　　⑴玻璃器材：采集標本的器材如玻片、試管要做到一人一用一消毒，污染的試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、平皿等，應立即浸入含20xxmg/L有效氯消毒液中浸泡1小時，再清洗干凈、烘干。

　　⑵止血帶應一人一用，使用后浸入1000mg/l有效氯消毒液中浸泡1小時，沖凈晾干。

　　⑶貴重儀器：顯微鏡、離心機、天秤、細胞計數器械、冰箱等局部輕度污染，可用酒精棉球進行擦拭；若離心時離心管未密閉，試管破裂，液體外溢，應清洗離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒等污染時，宜戴上手套用有效氯消毒液進行擦拭消毒，作用30min—60min。

　　4、醫療廢棄物的處置：

　　⑴分類收集：

　　按感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性廢物分類收集。

　　⑵妥善處置：

　　感染性廢棄物置于專用黃色醫療廢物包裝袋內；安瓿、針尖等置于銳器盒內。

　　⑶統一運送：

　　處置好的包裝合格的醫療廢物由專人運送至中心醫療廢物暫貯處，由專門處置公司前來收取。

　　⑷遇特殊情況：

　　如處置銅綠假單胞菌、厭氧菌、結核菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料后分類置于雙層專用黃色醫療廢物包裝袋內，按要求標示明顯，統一處理

科室管理制度5

　　根據綜合目標管理責任書制定的目標，每年6月底及12月底對各科室進行考核一次，考核結果全院公布，并與各類評先及聘任掛鉤。年終考核90分以上為優秀，80分以上為合格，80分以下（不含80分）為不合格。對年終考核不合格者，提出警告，連續2年考核不合格者，如無特殊情況原則上應調換工作崗位。

　　考核細則：

　　一、科室發展（20分）

　　1、科室有五年發展規劃及年度實施細則，占2分。主要查原始材料。實施細則應有季度工作安排及總結。

　　2、每年有一項課題在醫院、市衛生局、省衛生廳立項，占2分。重點專科應在市衛生局以上立項，完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。

　　3、每年有一項課題在市科委或衛生廳獲獎，占4分。重點專科完不成扣4分，一般科室完不成扣2分。

　　4、每年至少開展2項有社會及經濟效益的新技術、新業務，占4分。每年由院學術委員會評定一次，每少一項扣2分。

　　5、每年所開展的.新技術、新業務的經濟收入占總收入的3%以上，占3分。每年統計一次，每降低1%扣1分。

　　6、內部宣傳占3分，缺一塊版面扣1分，少1篇科普文章扣0．5分。

　　7、論文占2分，每少一篇扣0．5分。

　　二、科室管理（50分）

　　1、科室的出入院數比上年提高10%以上，手術科室的手術臺數比上年提高5%以上，占13分。每降低1%扣1分。

　　2、病床使用率比上年度提高3%以上，占13分。每降低1%扣2分。

　　3、科室總收入比上年度提高20%，占14分。每降低1%扣1分，每超1%獎1分。或人均收入手術科室達到28．5萬、非手術科室達到24．5萬者為滿分。

　　4、藥費比率按要求每增高0．01扣1分。自制藥品藥費占總藥費比率每降低1%扣0．5分。

　　5、科室的工作制度占5分，主要包括：（1）三級查房制度；（2）值班制度；（3）病例討論制度；（4）會診制度；（5）合理檢查、合理用藥制度；（6）勞動紀律及請假制度（包括遲到、早退、脫崗、醉酒、打撲克等的處罰規定）等。不定期檢查。沒有制度扣1分，制度不落實每人次扣0．5分。

　　三、醫療質量（20分）

　　醫療質量考核（含病歷書寫質量的四級控制），占20分。由相關職能科室組織實施，每月考核一次，標準為95分，每降低1%扣1分。

　　四、醫德醫風（10分）

　　1、住院病人滿意度調查，占2分。標準為95%，每降低1%扣0．5分。

　　2、符合衛生部制訂的醫務人員醫德規范要求（七條標準），科室每1人次違反上述七條標準之一者扣1分。

　　3、無醫療糾紛或重大差錯與事故，占5分。醫療糾紛科室自行調解的不計算在內。每發生1人次扣2分。重大差錯及事故扣5分。

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